Le 100 % santé en rendez-vous : ce que le dispositif couvre vraiment, et ce qu’il ne couvre pas

Le 100 % santé est le dispositif le plus cité en rendez-vous santé, et le plus mal expliqué. On le présente comme un argument de différenciation alors qu’il est l’inverse : un socle commun. Savoir où ce socle s’arrête, c’est savoir où se joue la vraie comparaison entre deux contrats.

Un socle porté par le contrat responsable

Le dispositif est issu de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 (loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018). Sa mécanique passe par le contrat responsable : l’article L. 871-1 du code de la sécurité sociale renvoie à un décret qui fixe les garanties minimales ouvrant droit au régime fiscal et social favorable, et c’est l’article R. 871-2 du même code qui détaille ces planchers et plafonds.

Conséquence pour le cabinet : sur le périmètre des paniers, deux contrats responsables offrent la même chose. Vendre le 100 % santé comme un avantage propre au contrat placé affaiblit la démonstration dès que le client compare.

Optique : deux classes, deux plafonds à ne pas confondre

Les verres sont répartis en deux classes : la classe A constitue l’offre 100 % santé sans reste à charge, la classe B relève de prix libres. L’accès à une monture sans reste à charge concerne les montures dont le prix est inférieur ou égal à 30 euros, et l’opticien doit présenter un éventail d’au moins 35 montures compatibles avec le panier pour les adultes et 20 pour les enfants. Le panachage entre une monture d’une classe et des verres de l’autre est autorisé ; le panachage de deux classes de verres ne l’est pas.

Deux chiffres se ressemblent et ne disent pas la même chose. Les 30 euros sont le prix de la monture dans le panier 100 % santé. Les 100 euros, eux, sont le plafond de prise en charge d’une monture posé par l’article R. 871-2 pour l’ensemble des équipements, part de l’assurance maladie obligatoire comprise. Un client qui entend « monture remboursée jusqu’à 100 euros » et choisit une monture à 180 euros avec des verres de classe B ne retrouvera pas son compte : c’est au courtier de poser le calcul, avant l’opticien.

Même article, même vigilance sur le rythme : les garanties s’appliquent aux frais d’acquisition d’un équipement composé de deux verres et d’une monture par période de deux ans, avec des cas de renouvellement anticipé, notamment pour les enfants de moins de seize ans et en cas d’évolution de la vue.

Dentaire : trois paniers et un devis qui structure l’entretien

En prothèses dentaires, l’assurance maladie distingue le panier 100 % santé, intégralement remboursable sans reste à charge, le panier aux tarifs maîtrisés dont les prix sont plafonnés, et le panier aux tarifs libres où le reste à charge peut être plus important selon le contrat. Avant traitement, le chirurgien-dentiste établit un devis qui doit mentionner une alternative dans le panier 100 % santé ou, si ce n’est pas techniquement possible, dans le panier aux tarifs maîtrisés.

Pour le courtier, ce devis est un outil de conseil daté : un client qui en présente un en tarifs libres pose de lui-même la seule question utile, celle du niveau de garantie hors panier et des actes concernés.

Aides auditives : le panier le plus lisible, le rythme le plus long

Les aides auditives se répartissent entre la classe I, l’offre 100 % santé, et la classe II à prix libres. Pour les personnes de vingt ans et plus, le prix limite de vente de la classe I est de 950 euros par oreille, contre 1 400 euros pour les moins de vingt ans ou en cas de cécité. La base de remboursement de l’assurance maladie est de 400 euros par oreille au-delà de vingt ans, prise en charge à 60 %, et le renouvellement ne peut intervenir qu’après une période de quatre ans, calculée entre les dates de facturation. Côté contrat responsable, l’article R. 871-2 plafonne la prise en charge à 1 700 euros par aide auditive, sur cette même période de quatre ans.

Les trois malentendus qui coûtent cher

Le premier : « 100 % santé égale tout remboursé ». Le reste à charge nul vaut dans le panier, pas au-delà. Dès que le client sort du panier, le contrat redevient déterminant.

Le deuxième : vendre un renouvellement qui n’est pas ouvert. Un assuré équipé de lunettes il y a huit mois ou d’aides auditives il y a deux ans n’a pas de besoin immédiat sur ce poste.

Le troisième : comparer deux contrats responsables sur le 100 % santé. La différence se joue ailleurs — classe B, tarifs libres, dépassements d’honoraires, hospitalisation — et c’est sur ces postes que le recueil des exigences et besoins prévu à l’article L. 521-4 du code des assurances prend son sens.

Ce qui doit rester dans le dossier

Trois éléments justifient la préconisation si elle est contestée plus tard : les postes de dépense réellement identifiés chez le client, le niveau retenu sur les garanties hors panier avec la raison de ce choix, et la date des équipements en cours quand elle conditionne le besoin. Ces informations arrivent en rendez-vous, se perdent dans les notes et manquent dix-huit mois plus tard. Les garder attachées au dossier client, comme le fait MonCourtier avec le compte rendu de rendez-vous et le besoin identifié, évite de les reconstituer de mémoire.